Früherkennung von Typ-1-Diabetes: Praktische Umsetzung in der Kinderarztpraxis - mit Mehrsad Klemm & Dr. Ralph Ziegler

00:00:22: Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Episode von Handfuß Mund, dem Podcast über Kinder- und Jugendmedizin.

00:00:29: Ich darf mich kurz vorstellen.

00:00:30: mein Name ist Nipras Namye ich bin Facharzt für Kinder-und Jugendmedizinen mache eigentlich mit meinem lieben Kollegen Florian Barbor diesen Podcast seit Jahrzehntausend zwanzig zu verschiedenen Themen der Kindergesundheit erst heute nicht dabei.

00:00:42: Aber das muss man jetzt auch sagen, wir haben dafür ein ganz besonderes Setting was das zumindest ein bisschen wieder gut machen kann.

00:00:49: Denn wir haben heute einen Live-Podcast vom Ärzte-Tag des Bundesverbands der Kinder und Jugendärzte heute in schönen Mannheim bei einem sehr sonnigen Tag Und vielleicht können wir ja einmal ganz kurz hören dass es eine live Veranstaltung ist!

00:01:10: Vielen Dank für den Applaus.

00:01:12: Wir freuen uns jetzt eine halbe Stunde zu einem sehr wichtigen Thema, nämlich zur Früherkennung von Typ eins Diabetes.

00:01:20: und wie schon angekündigt bin ich heute nicht alleine sondern haben zwei ganz tolle Interviewgäste Dabei einmal Frau Merzad Klemm, Kinderärztin in Leverkusen.

00:01:29: Und einmal Herr Ralf Ziegler, Kinderarzt aus Münster.

00:01:33: Vielleicht können Sie sich aber beide nochmal mit paar Sätzen vorstellen und wie es dazu kommt dass sie eben beim Thema Typ I Diabetes Erfahrung mitbringen.

00:01:41: für das

00:01:42: Gespräch?

00:01:43: Ja hallo mein Name ist Merzat Klemm.

00:01:45: ich bin in L everkusen in der großen Praxis tätig.

00:01:48: Das ist meine Praxis.

00:01:50: drei anderen Kollegen zusammen, sind jetzt seit zwanzig Jahren niedergelassen und bin zum Typ eins Diabetes oder zur Früherkennung gekommen.

00:01:57: Weil eine Mitarbeiterin meine Praxismanagerinnen und Erstkraften Typ Eins hat, seit sie elf ist und mir so ein bisschen die Pistole auf den Brust gesetzt hat befasst sich mit dem Thema.

00:02:07: also hab ich's getan!

00:02:08: Ja mein Name ist Reif Ziegler aus Münster.

00:02:10: Ich bin auch Kinder- und Jugendarzt habe aber dann in Münster eine diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder und Jugendliche dort auch noch an einer Klinik Oberärztlich tätig als externe Oberarzt für die stationären Kinder mit Diabetes und Jugendlichen.

00:02:26: Und bin jetzt schon seit über dreißig Jahren niedergelassen, mache dieses und darf ich ein natürlich besonderes Interesse an den Familien mit Kindern und Jugendlingen mit Diabetis und dann auch dem Thema Früherkennung weil uns das denke ich alle bewegen sollte.

00:02:43: Ja, wenn wir bei Früherkennung sprechen kommen nicht darum herum am Anfang einmal über die diabetesche Keto-Azidose zu sprechen.

00:02:50: Die ja du glaube ich immer noch für viele von uns die Situation ist wo der bei der die Erkrankungen das erste Mal erkannt wird dieser Paukenschlag der dann sowohl Patienten als auch die ganze Familie plötzlich trifft, der für alle überraschend ist.

00:03:07: Aber nicht nur der Überraschungseffekt ist groß – auch die Gefahr!

00:03:09: Es ist eine lebensgefährliche Stoffwechselengleisung, die intensiv und ordentlich behandelt werden muss, wo auch in der Therapie vieles richtig gemacht werden muss damit das Kind da unbeschadet rauskommt.

00:03:21: Ich nehme unbeschadet wieder zurück.

00:03:22: Das ist nämlich auch ein Problem, wir wissen dass Kinder die eine Diabetic-Ceto-Azidose durchmachen, auch wenn es nur einmal ist Langzeitfolgen davon tragen und in dem Zusammenhang ist es glaube ich für alle hier unterstützenswert zu sagen Wir würden uns alle wünschen das Diabic Ceto Azidosen in jeglicher Form vermieden werden.

00:03:45: Und da geht meine erste Frage an Sie Herr Ziegler Sie sind ja Diabetologe, sie haben sicherlich viele Patienten wahrscheinlich mehr als wir beide in so einer Situation auch begleitet.

00:03:56: Warum sollten wir diese schwere Stoffwechsel-Entgleisung und auch wenn es nur einmal ist trotzdem versuchen so gutes geht zu vermeiden?

00:04:03: Ja eine schwede Ketoazidose und das ist halt immer noch bei so ungefähr zwischen twenty fünf und dreißig Prozent der Kinder die mit einer Manifestation kommen ist ein wirklich schweres Ereignis und zwar auf mehreren oder aus mehrerer Sicht.

00:04:19: Einmal rein medizinisch-pionologisch.

00:04:21: Mit einem pH von unter sieben, drei und eine schwere Ketoazidose ist ein pH von Unter sieben Komma Eins das sind immer noch zwischen fünf und zehn Prozent der Kinder Ist eine Schwere zum Großteil intensivpflichtige Erkrankung oder Situation als Staat für einen Diabetes.

00:04:39: Für die Familien ist es eine sehr belastende Situation die noch nach Jahren immer wieder kommen, als wir damals kamen und wir mussten auf die Intensivstation.

00:04:51: Und dem Kind ging es ja so schlecht.

00:04:53: Das beeinflusst eben auch die Betreuung und Behandlung.

00:04:58: Wir wissen das aus Gründen, die wir noch nicht genau nachvollziehen können – also die Kausalität ist noch nicht ganz klar, aber die Association ist leider umso deutlicher -, dass diese Kinder, die mit einer Ketoazidose zur Manifestation kommen, ein deutlich erhöht haben, einen Zähn noch nach Jahrhundert.

00:05:18: Verfolgung gibt es sieben bis zehn Jahre und da ist noch ein deutlicher Unterschied im HBIC, was ja so ein Marker für die Güte der Glukoseeinstellung.

00:05:26: Außerdem wissen wir dass die Gehirnentwicklung anders ist.

00:05:30: Es gibt Auffälligkeiten in MRT.

00:05:33: Die Schulleistung ist nach Jahren schlechter inklusive Schulabschlüsse, die die Kinder haben Und in verschiedensten Psycho- und Lerntests kann man diese Unterschiede sehen.

00:05:47: Also es macht etwas, und zwar etwas deutliches.

00:05:51: Eine Ketoazidose ist eben nicht selten.

00:05:53: Wenn man weiß, in den letzten zwanzig Jahren hat sich nichts daran geändert dass ungefähr fünfzehn bis vierzig Prozent der Kinder mit einer Keto-Azidose aufgenommen werden bei einer Manifestation.

00:06:05: Das dann mit diesen Auswirkungen das ist ein riesiges Thema was wir bisher noch nicht geschafft haben, einzuschränken.

00:06:12: Ja danke dass Sie es nochmal so klar formulieren.

00:06:14: ich glaube alle kennen wie gesagt diese Situation aber ich fand das auch erschreckend zu hören was eben noch einen Ratten Schwanz dran hängt an so einer Keto-Azidose An.

00:06:25: Frau Klemm.

00:06:25: die nächste Frage.

00:06:26: Jetzt ist es so, wir haben ja gelernt Typ eins hier bitte ist eine Autoimmunerkrankung.

00:06:31: Wir wissen dass sie in Stadien abläuft und wenn was in Städien abläuft gibt das ja ein frühes Stadium.

00:06:36: Und für das Frühestadium wissen wir auch, dass wir dieses identifizieren können durch den nachweisspezifischer Autorantikörper.

00:06:44: Wie machen Sie das jetzt bei sich?

00:06:46: In der Praxis?

00:06:47: wie testen Sie darauf und wie gehen Sie dann mit diesen Testungen hoch?

00:06:52: Ja, wir haben tatsächlich gestartet.

00:06:55: Ich komme aus Leberkusen, Nordrhein-Westfalen.

00:06:57: Damals gab es bei uns nur die Möglichkeit, Frieda für Verwandte zu machen.

00:07:01: So heißt diese Studie, die übers Helmholtz-Institut läuft.

00:07:03: Das heißt wenn Personen jemanden haben in ihrem Familienkreis – das ist nicht nur Verwandt der Ersten gerade sondern ein bisschen weitergefasst – dann haben sie ein etwas erhöhtes Risiko auch einen Typ eins zu entwickeln.

00:07:13: und das kann man bundesweit machen.

00:07:15: Man kann sich egal wo man mit seiner Praxis registrieren lassen beim Helmholz-institut ersten Geburtstag und im einundzwanzigsten Geburtstag Blut abnehmen, zum Helmholtz-Institut schicken und auf diese Autoantikörper testen.

00:07:28: Also eine richtige Früherkennung!

00:07:31: Damit haben wir gestartet, haben mittlerweile hundertundzwanzig Kinder gescreened.

00:07:35: Wir haben bei uns das so gemacht, wir haben immer standardisierte Fragebögen.

00:07:38: Wir arbeiten nur noch mit der Praxise-App.

00:07:40: im Prinzip die Kommunikation mit den Eltern läuft darüber und wenn sie die Termine buchen oder wenn Sie Ihre Terminerinnerung kriegen, kriegen die immer schon mal den Anamnesefragebogen für die Vorsorge.

00:07:51: Und da haben wir einfach die Frage eingefügt Haben Sie jemanden, der Typ eins hat?

00:07:55: Und haben dann auch benannt welche Verbandschaftsverhältnisse in Frage gekommen Und wenn diese Frage mit Ja beantwortet war, damals häufig der Typ zwei Diabetes beim Opa.

00:08:05: Das musste man dann auch immer sortieren.

00:08:07: aber wenn es ein Typ eins war haben wir den von der Frieda für Verwandte Studie erzählt und haben bei den Kindern Blut abgenommen und eingeschickt.

00:08:13: Da haben wir jetzt von diesen hundert und zwanzig zwei mit einem mit einen positiven Status, also positiven Antikörtern.

00:08:20: Seit Mai dieses Jahres können wir in Nordrhein-Westfalen auch die Frieda Studie machen.

00:08:24: da geht es nicht mehr um Verwandte sondern alle Kinder Von der U sieben bis zur U elf Also ein Dreivierteljahr bis ein Tag vor dem elften Geburtstag Und dann haben wir das ja ähnlich gemacht.

00:08:35: Wir haben alle Patienten, nein alle Eltern Die Kinder in diesem Altersspektrum hatten haben wir mit der Praxisse informiert haben denen die Möglichkeit geboten, selber über den OTV.

00:08:44: Das ist der Online-Terminkalender der Praxis, selber Termine zu buchen oder Gesprächstermine weil durchaus Gesprächsbedarf ja bei ganz vielen besteht und bieten das auch bei jeder Vorsorge an und das wird enorm gut angenommen.

00:08:56: wir sind jetzt über hundertfünfzig, wir haben jetzt über Hundertfünftig Proben und sind ja seit dem fünften oder sechsten Mai dabei und versuchen damit möglichst breitflächig einfach das an die Patienten heranzutragen.

00:09:10: Herr Ziegler, im Zusammenhang mit der Früherkennung auch mit der Friederstudie hört man immer von The Rule of Two.

00:09:17: Können Sie das vielleicht nochmal erläutern was man darunter versteht?

00:09:21: Ja bei der Früherkennung oder bei einem Screening ist es ja schon noch mal wichtig dass sie auf wirklich die richtigen Ergebnisse haben und auch die richtungen Patienten oder Menschen mit dieser Erkrankung auch wirklich identifizieren.

00:09:37: Und die Rule of Two heißt an für sich immer zwei Tests zu verschiedenen Zeiten aus zwei Proben mit zwei verschiedenen Methoden nachgewiesen.

00:09:49: Das ist bei der Frieda-Studie halt so, da wird mit der ersten Probe ein erstes Screening Verfahren gemacht und es wird geschaut ob überhaupt irgendwie ein Signal ist also ob so ein Antikörper den man darstellt kann einen von vier ob da ein Signal ist.

00:10:07: Wenn dieses so ist, wird aus der gleichen Probe mit einem Radio-Binding-Essay dann diese vier Antikörper ganz genau untersucht und wenn dann zwei positiv sind, dann ist es eben ein positives Ergebnis.

00:10:22: Dann hat man dieses Stadium eins oder würde man haben jetzt aber die weitere.

00:10:29: Das wäre halt die zweite Probe, dann werden die Eltern oder die Probanden gebeten eine zweite Probel sich abnehmen zu lassen und einzuschicken.

00:10:39: Und diese zweite Proble wird dann wiederum untersucht und auch da müssen dann wieder zwei Antikörper positiv sein also zwei Methoden, zwei Proben zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten.

00:10:51: das ist dies two by two

00:10:53: Ja, also ein Sicherheitsmechanismus dass wir nicht unnötig Eltern in Sorge versetzen wenn Ergebnisse vielleicht nur einmal positiv sind.

00:11:01: und beim Thema Sorge da gehe ich direkt wieder zurück in die Praxis mit der Frage wie man genau damit umgeht.

00:11:08: Wir stellen uns jetzt mal vor Sie haben Frau Klemmen Ihrer Praxis jetzt ein Kind das zwei positive Antikörper hat.

00:11:14: Die Bestätigungprobe ist auch nochmal positiv.

00:11:16: Wie kommunizieren sie das mit den Eltern?

00:11:19: Und was sind so die nächsten Schritte die sie denen dann an die Hand geben?

00:11:23: Also schon, wenn wir die zweite Probe ja brauchen müssen wir mit den Eltern kommunizieren und bei uns in der Praxis ist so geregelt.

00:11:29: Bei einem unauffälligen Ergebnis gibt es quasi ein Textbaustein, der per Praxis-App den Leuten geschickt wird.

00:11:35: Beim positiven Ergebnissen läuft das ganz anders.

00:11:37: da würden wir Ärzte die Eltern anrufen und never ever am Wochenende bzw.

00:11:42: am Freitag oder wenn danach ein Feiertag ist.

00:11:44: sie müssen die Möglichkeit haben am gleichen Tag oder am nächsten Tag zu uns in die Praxis zu kommen.

00:11:48: diese Sorge oder könnte was sein ist wirklich enorm groß.

00:11:53: Das ist, glaube ich wie bei allen anderen Methoden ja auch weiß ich nicht Schwangerschaftsuntersuchungen.

00:11:57: die Leute machen das eigentlich weil sie wissen wollen es ist alles in Ordnung.

00:12:00: Die sind überhaupt nicht gewappnet für den Fall.

00:12:02: Es ist doch was positiv und da finde ich ist es ärztliche Aufgabe die abzuholen.

00:12:06: Dann kommen die zum Gesprächstermin.

00:12:09: Wir haben gute Connections, gut in Nebarkusen sitzen wir natürlich auch ganz geschickt.

00:12:13: Nicht besonders ländlich!

00:12:14: Wir haben ziemlich viele Kliniken in der Umgebung.

00:12:16: Wir haben Kontakte zu den Diabetesambulanzen und versuchen wirklich mit denen selber gut im Gespräch innerhalb von wenigen Tagen höchstens eine Woche einen Termin in einer Diabetes-Ambulanz zu bekommen.

00:12:27: Wir hatten diesen Fall noch nicht muss ich sagen, wir hatten es nur bei der Frieda für Verwandte aber wir haben uns dadurch aus dem Weg schon vorbereitet um die Eltern dann überzuleiten in eine Diabetesambulanz oder der Follow-up erfolgt und wo auch die nächsten Stütte mit denen besprochen werden.

00:12:44: Ja, schön nochmal dass Sie betont haben das man nicht Freitag Nachmittags anrufen muss oder wenn die Familie gerade auf dem Weg ist in den Urlaub sieben Tage nach Holland sondern dass man vielleicht mal abwartet bis die wieder da sind.

00:12:54: so viel Zeit sollte dann auch in der patientenfreundlichen Kommunikation bei diesem Thema auch da sein.

00:13:01: Jetzt haben sie gesagt, jetzt geht es weiter zum Diabetologischen Zentrum.

00:13:04: Das Kind wird dort hingeschickt.

00:13:06: Hätten Sie klar wie geht das dann weiter?

00:13:08: Wie holen Sie die denn ab?

00:13:09: Die kommen sicherlich mit einem großen Sorgenkatalog und vielleicht auch vielen Fragen.

00:13:16: Wie empfinden Sie das wenn die zu Ihnen kommen und wie fangen Sie die da auf?

00:13:20: und was sind die nächsten Weichen, die gestellt werden müssen?

00:13:23: Ja, genau wie Frau Klemm schon sagt natürlich kommen ganz viele Fragen und Sorgen.

00:13:28: Und die sind einmal schon bei dem ersten Screening wo man sagt wir brauchen halt noch eine zweite Probe wenn sie dann bestätigt ist.

00:13:35: und Dann geht es ja an sich zu den sogenannten Staging also wo man einteilt in welchem Stadium die Kinder denn sind.

00:13:45: Denn wenn man zwei Autoantikörper hat sagt das er erst mal noch gar nichts über die glychemische Situation.

00:13:52: Und das ist das, was man dann halt Staging nennt.

00:13:55: und das wird immer mit einem orangelgroße Tolerantstest gemacht.

00:13:58: Mit meiner Bestimmung vom HWNC und einem Blutzucker, einem Nüchternblutzucker Und da gibt es halt bestimmte Kriterien.

00:14:09: Wenn diese dann eben erfüllt sind, also Stadium I Blutzucker unterhundert habe ich einen C unter fünf Komma sieben uralen Glucose Tolerantstests in Normbereiche, also unter hundertvierzig nach zwei Stunden.

00:14:21: das wäre das sogenannte Stadium I dass er die Antikörperpositiv sind aber noch eine Normo-Glychemie, eine Dysglychemwie wäre dann entsprechend mit einem Blutzirk auf hundert bis hundertundzwanzig und habe einen C zwischen fünf, sieben und sechs Komma vier.

00:14:38: Oder halten OGTT dann über hundertfünfzig bis zweihundert, was wir auch sonst kennen mit das also als Zeichen einer eingeschränkten Rekosetoleranz.

00:14:46: Das wäre sagen wir mal jetzt so die somatische Abklärung und das Durchführen der Staging.

00:14:53: aber dann geht natürlich sehr viel auch schon sehr schnell um zu beginnen dass man Beratung macht und auch Schulung macht.

00:15:02: Einerseits was bedeutet es?

00:15:04: Was kann es sein?

00:15:05: Denn wir wissen zwar, dass mit einem positiven Autoantikörpern damit ja auch schon der Diabetes begonnen hat.

00:15:15: Eben halt im Stadium I – das hat sich ja auch geändert in den ICD-Kodierung, dass wir jetzt dieses Stadium I auch schon kodieren können und nicht nur einen manifesten DiabetesStadium III.

00:15:28: also auch das müssen wir mit den Eltern besprechen Und dann, wie es weitergeht.

00:15:34: Was ist bedeutet?

00:15:35: Wie ist das Monitoring, was sich daran halt anschließt?

00:15:39: Wie eng werden die Kinder weiterhin betreut?

00:15:44: Und man muss mit den Sorgen, die auch aufnehmen.

00:15:47: Das können wir nicht immer.

00:15:49: Es ist auch sicherlich unbedingt richtig, dass wir das machen und da muss man halt dann auch psychologischen Support haben der da ist.

00:15:58: Der ist sowohl von der Friedersstudie da, dass man da auch einen telefonischen Kontakt erst mal machen kann Und was da so die Rückmeldung ist, dass das ganz häufig ausreisend ist.

00:16:09: Das ist mal einfach nochmal von einer anderen Seite also nicht von der medizinischen Seite, sondern von einer andern Seite über die Situation oder die Problematik, die Sorgen besprechen kann.

00:16:21: und zusammen ist immer der erste Weg und dann wird überlegt, um zu gemeinsam besprochen wie gesagt das Monitoring in welchen Abständen das ist.

00:16:33: Das ist halt etwas abhängig von den Situationen in denen man es zwischen drei monatlich bis wenn noch gar keine Auffälligkeiten sind geht nach zwölf Monaten ungefähr auch Alter des Kindes ist da abhängiger Dann geht es auch schon ein bisschen, aber das werden dann die nächsten Termine in Richtung Schule.

00:16:52: Und dass man sagt, auf was sollte man achten?

00:16:55: Wie könnte es nachher weitergehen?

00:16:57: Aber das sind wirklich dann den nächsten Steps.

00:17:00: Ja danke, dass Sie es so zusammengefasst haben!

00:17:03: Dass man wie bei anderen Disziplinen – ich bin ja aus der Kinderonkologie dieses klassische Staging macht….

00:17:08: Man muss gucken wo steht der Patient und wie engmaschig muss dann eben eine Nachkontrolle erfolgen je nachdem wo er steht.

00:17:16: Man spricht ja manchmal auch von so einer Art Softlanding in der Erkrankung, also dass man nicht einen Flugzeugabsturz-Pauken schlagert.

00:17:23: Wo man knallbummt in der erkrankungen landet wie wir das ja auch kennen von der Keto-Azidose der akuten Stoffwechselentgleisung wo die Patienten dann erst verstehen sie sind krank sondern dass man vorher die Möglichkeit hat sowohl die Familie als auch die Kinder besser sich darauf vorzubereiten und dann haben wir den Vorteil, dass wir die Keto-Azidose umgehen.

00:17:43: Aber vielleicht hilft es ja auch für Komplans, für Krankheitsverständnis.

00:17:47: also ist eine komplexe Erkrankung, die einem nebenan begleitet, das man da sich ein bisschen besser drauf einstellen kann.

00:17:53: Das ist sehr gut!

00:17:54: Haben Sie denn in der Praxis die Erfahrung gemacht, dass diese Früherkennung oder dieses vielleicht langsamer besser ankommen in der Diagnose?

00:18:03: Dass das einen Unterschied macht?

00:18:06: Wir hatten jetzt noch keine Patienten, aber wir sprechen ja auch mit vielen anderen Kollegen.

00:18:10: Das machen Sicherheit einen großen Unterschied.

00:18:12: Ich glaube jeder von uns kennt das aus der Praxis.

00:18:14: da wird ein Kind angekündigt mit Fieber und ist krank und man geht rein und denkt Ui!

00:18:18: Da sieht er aber krank aus.

00:18:20: Und in dem Zuge wird dann auch den Zucker gemessen.

00:18:21: Der ist dann nicht mehr messbar.

00:18:22: Dann ruft man den RTB Furchtbar.

00:18:25: Ich glaube, das ist schon für das Praxispersonal furchtbare Geschweigerin für die Familie.

00:18:29: Eine meiner letzten Fälle war eine hochschwanere Mutter, die kurz vor der Entbindung stand und nur das dreijährige Kind erst manifestiert hat.

00:18:35: Das ist ... denn wir das verhindern können.

00:18:37: Schon allein das!

00:18:38: Das sind meine Triebkriegler finde ich müssen wir es tun.

00:18:41: Wir müssen diese Familien ermöglichen, sie werden einen Typ eins entwickeln!

00:18:44: Wir müssen nur das Ermöbliche in den Früh zu erkennen damit wir sie darauf vorbereiten können, damit wir einfach Dinge machen können, da wird sie eben nicht mit dem Fünfhunderter Zucker bei uns landen sondern dass wir schon erkennen oh der ist ja zwei Hundertsechzig.

00:18:55: jetzt sollten mir was tun.

00:18:57: Ja hatten jetzt selber noch nicht diesen Fall aber ich habe die anderen Fälle bemüht also drei bis fünf haben wir eigentlich jedes Jahr wieder erst mal eine Festation und wenn ich das runter reduzieren kann finde ich wäre es schon toll.

00:19:09: Ja, super.

00:19:10: Ich versuche es noch mal ein bisschen zusammenzufassen.

00:19:12: also wir haben durch die Früherkennung A die Möglichkeit diese blöde Diabetische Keto-Azidose zu vermeiden.

00:19:18: so gut es geht ja.

00:19:19: Wir haben aber auch gleichzeitig die Möglichkeit Psychologisch Die Patienten und die Familien besser darauf vorzubereiten in die Erkrankung zu finden.

00:19:28: ich habe das Gefühl Es kommen so die Puzzleteile zusammen rund um die Fruerkennungen die von verschiedenen Seiten da eben Sinn machen sei es jetzt rein diabetologisch gesehen Aber auch psychologisch von der Compliance-Seite und eben auch von der präventiven langfristigen Seite, wenn man an den Rest der Gesundheit und den Erhalt der Organfunktionen dieser Kinder auch denkt.

00:19:50: Von der Zeit her nähern wir uns jetzt glaube ich schon dem Ende.

00:19:53: deswegen möchte ich mich bei den beiden Interviewgästen ganz, ganz doll bedanken für das tolle Gespräch!

00:19:58: Ich fand es war jetzt ein zwar recht schneller aber sehr guter Überblick zu dem Thema Früherkennung.

00:20:07: Nicht ich, die beiden sich einen Applaus überdiesen.

00:20:20: Die Episode wird es dann zu hören geben über alle gängigen Wege des Podcast Streamings und jetzt am Anschluss der Episode werden wir aber noch mal hier für das Auditorium die Möglichkeit geben wenn es noch Zeit gibt für Fragen.

00:20:34: Dankeschön!